Прободная язва двенадцатиперстной кишки

Протекание процесса, характеризуемого нарушением слизистой органа, является основным признаком изъязвления 12-перстной кишки. Сквозная язва образуется в результате обострения хронического процесса и сопровождается болезненностью в подложечной зоне, отдающей вправо, тошнотой и изжогой. Главные причины ее возникновения – нарушения в процессе питания и чрезмерное употребление алкогольных напитков. Лечение этого состояния требует длительного и комплексного подхода, включающего соблюдение режима и диеты, а также прием лекарств. Сквозная травма 12-перстной кишки возникает при обострении хронического заболевания.

Описание

Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, также известная как прободная язва, является серьезным и опасным состоянием. Часто при развитии язвы в 12-перстной кишке также поражается желудок, что приводит к образованию прохода из органа в другие части ЖКТ или брюшину. Это вызывает развитие перитонита из-за постоянного воздействия раздражителей химического, физического и бактериального характера, содержащихся в дуоденальном содержимом. Лечение таких осложнений требует строгой диеты и срочного хирургического вмешательства.
Прободение язвы чаще всего происходит в передней стенке луковичной части дуоденального отростка. Это явление характерно как для острого протекания язвенного процесса, так и для обостренной хронической фазы. Размеры раны обычно составляют примерно 3 мм, иногда до 100 мм.

Причины

Перфорирование язвы возникает в результате обострения хронического гастрита. Факторы, способствующие этому процессу, включают:

Усиление воспалительного процесса вокруг язвенного очага.
Частые переедания.
Повышенная кислотность пищеварительного сока.
Нарушения в режиме питания.
Злоупотребление алкоголем и острой пищей.
Интенсивные физические нагрузки. Частые стрессы также могут стать причиной развития язвенной болезни.
Язвенное поражение дуоденального органа связано с нарушениями кровообращения и секреции пищеварительных компонентов в желудке. Основными причинами этого заболевания являются:

Частые стрессы.
Неправильное питание.
Продолжительное употребление препаратов на основе салициловой кислоты.
Злоупотребление алкоголем.
Сопутствующие заболевания ЖКТ, такие как язва желудка, холецистит и хронический аппендицит.
Заражение желудка и двенадцатиперстной кишки хеликобактериями.
Вернуться к оглавлению.

Симптомы

Перфоративная язва имеет различные симптомы, которые можно классифицировать по месту локализации, этиологии и форме патологии. Существуют следующие виды симптомов:

Симптомы, связанные с этиологией: немая хроническая форма и острая форма.
Симптомы, связанные с местом локализации: бульбарная (разрушение передней или задней стенки луковичной части) и постбульбарная (локализация вне луковичной части).
Симптомы, связанные с клиникой: перфорация задней части кишки, перфорация в брюшину, множественные соприкасающиеся перфорации, зеркальные сквозные перфорации.
У всех этих случаев симптомы развиваются поэтапно.

Первый этап

На ранней стадии заболевания возникают интенсивные и резкие боли. Симптомы включают состояние шока, характеризующееся бледностью кожи, холодным потом и резким снижением давления, а также напряжение мышц живота и болезненность дыхания. Клиническая картина при прободении язвы дуоденального отростка развивается быстро, за 3 часа. Возможна рвота перед появлением острых болей. Пациенту обычно становится легче, когда он лежит на правом боку с поджатыми коленями.

Второй этап

Признаки, свидетельствующие о наступлении периода улучшения, включают следующее: временное улучшение состояния, снижение боли, восстановление нормального цвета кожи, облегчение дыхания и расслабление мышц живота. Этот период длится около 6 часов, в течение которых в брюшной полости продолжается воспаление и распространение инфекции.

Третий этап

Проявления разлитого перитонита включают:

Резкое ухудшение самочувствия.
Сильная рвота.
Пересыхание кожи.
Повышение температуры тела, лихорадка.
Усиление отравления организма.
Поверхностное дыхание.
Учащенное сердцебиение.
Болезненность в области живота.
Пересыхание языка и наличие плотного налета.

Эти симптомы свидетельствуют о развитии разлитого перитонита.

Механизм

При неэффективном лечении язвы может возникнуть сквозное отверстие в кишке. Это происходит, когда язва не заживает из-за формирования несостоятельного рубца и постепенно перфорируется, образуя сквозную рану. Содержимое 12-перстной кишки попадает в брюшину через образованные отверстия, что вызывает воспаление листов полости в ответ на инфекцию и экструдат. Вокруг раны на кишке образуется фибрин.
Примерно 10% всех сквозных язвенных ран кровоточат, особенно на передней луковичной стенке кишки.
Реже возникает скрытая перфорация, когда язва прорывается в ограниченное пространство, такое как связки, органы, подпеченочное пространство или ямку брюшины справа. Это может привести к развитию абсцесса.
Вернуться к оглавлению

Читайте также:

Перфорация носовой перегородки как обнаружить проблему и избавиться от нее

Типичная перфорация

Рана возникает в освобожденной брюшной полости. В дополнение к обычным признакам трех стадий воспаления (болевой шок, временное затишье, перитонит), этот тип перфорации можно выявить другими способами. Симптомы включают:

Сильное напряжение брюшной стенки, которое явно проявляется. Из-за мышечного спазма живот не участвует в дыхательном процессе.
Синдром Щеткина-Блюмберга. При пальпации с нажатием на переднюю часть брюшной стенки и резким отводом руки через 5 секунд резкая боль усиливается.
Сильное вздутие живота над печеночной областью.
Болезненность между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы в надключичной области.
Бледность кожи, холодные конечности.
Редкий пульс, прерывистое дыхание.
При видимом улучшении состояния боль снижается, появляется эйфория, но дискомфорт в брюшной полости сохраняется. Возникает паралитическая непроходимость кишечника, сопровождающаяся метеоризмом и снижением перистальтики. Губы и язык становятся сухими. Этот период может продолжаться до 12 часов.
Сильная жажда является одним из признаков воспаления в брюшной полости.
Третья стадия воспаления брюшины проходит особенно тяжело. Проявления включают:
Сильная жажда.
Рвота.
Потеря сознания.
Влажность, липкость и бледный оттенок кожных покровов.
Жар.
Острота черт лица, впалые глаза.
Снижение объема мочи, вплоть до прекращения мочеиспускания.
Коллапс.

Перфорация кишки снизу, сзади

Дуоденальное содержимое заражает клетчатку в области живота. Основным симптомом являются неожиданные и резкие боли под ложечкой, распространяющиеся в спину. Со временем боль становится слабее. Возникает острый воспалительный гнойный процесс в клетчатке в области живота. В этот период температура тела повышается, сопровождаясь ознобом. В районе 10-12 грудного позвонка образуется опухоль, которая вызывает боль при пальпации. При прослушивании этой области можно услышать характерный хруст – крепитацию. Рентгеновское исследование показывает увеличенное газообразование в этой области.

Прикрытое перфорирование

Дуоденальное содержимое попадает в брюшную полость, но эта область обычно скрыта сальником, печенью или кишечником. Признаки, которые могут указывать на это, включают небольшой размер отверстия, низкую заполненность органа в момент перфорации и близость отверстия к печени, сальнику, кишечнику или желчному пузырю. Процесс развивается в три стадии: перфорация, затишье и осложнения, такие как местное гнойное воспаление или разлитой перитонит. Этот тип перфорации развивается медленно.

Классификация

Перфорирование может быть вызвано различными причинами, такими как хронические заболевания, гормональные сбои, стрессы, опухоли, паразиты и нарушение кровообращения в органе. Оно может происходить в разных частях тела, включая бульбарные и постбульбарные области. Симптомы перфорирования могут проявляться в разных формах, включая типичные случаи, когда орган закрыт, атипичные случаи, когда затронуты сальник, забрюшинная клетчатка и межспаечная полость. Перфорирование с кровотечением может затронуть ЖКТ и брюшину. Развитие перитонита проходит через несколько этапов, включая химическое воспаление листов брюшины, бактериальное воспаление, продолжение воспаления при видимом улучшении и тяжелое заражение крови с гнойным перитонитом.

Диагностика

При анализе крови обнаруживается увеличение количества лейкоцитов с сдвигом влево, повышение скорости оседания эритроцитов и изменение структуры нейтрофилов.
При исследовании мочи выявляется повышенное содержание белка.
Биохимический анализ показывает увеличение уровня билирубина, глобулина, аланиновой аминотрансферазы и мочевины.
ЭКГ показывает наличие разлитых дистрофических изменений в миокарде и нарушение ритма сердца.
При рентгеноскопии брюшины выявляется увеличенное газообразование справа под диафрагмой.
УЗИ показывает наличие воспалительного инфильтрата.

Лечение

Хирургическое лечение является наиболее эффективным методом
При обнаружении перфоративной язвы дуоденальной кишки требуется срочная операция. Если пациент отказывается от хирургического вмешательства, ему назначается консервативная терапия с использованием диеты, но это приводит к низкому проценту выживаемости из-за возможных осложнений.
Возврат к содержанию

Консервативные меры

Метод Тейлора применяется в случаях, когда хирургическое решение проблемы невозможно. Он включает в себя следующие меры: использование трансназального зонда для парентерального питания, нанесение холода на живот, проведение инфузионной терапии для стабилизации кислотно-щелочного баланса, проведение дезинтоксикационных процедур, применение комбинированной антибиотикотерапии в течение недели или дольше, а также периодический рентгенологический контроль развития перфорации дуоденального отдела. Кроме лекарств, пациенту также назначается строгая диета.

Оперативные меры

На предоперационном этапе проводятся следующие мероприятия:

Читайте также:

Симптомы и лечение язвы двенадцатиперстной кишки

Очищение дуоденального отдела от содержимого;
Стабилизация артериального давления в случае гиповолемии;
Соблюдение строгой диеты.

Линия разреза находится в верхней трети брюшины. Место сквозной раны определяется в зависимости от расположения пищевых масс в брюшине, и исходя из этого выбирается хирургическая техника. При перфорации в забрюшинную клетчатку оценивается степень пропитанности ее желчью и кровью для определения тактики. Существуют две основные группы хирургических методов:

Органосохраняющие, при которых сквозная рана ушивается;
Радикальные, при которых производится резекция органа с удалением язвы, пилоропластика и ваготомия.

Выбор метода зависит от нескольких факторов:

Продолжительности заболевания;
Характеристик, этиологии и локализации язвы;
Симптоматики и распространенности перитонита;
Возрастной категории пациента и наличия сопутствующих заболеваний.

Методы

Шитье язвенной раны с проколом. Эта операция назначается в случаях, когда возникает разлитый перитонит, воспаление длится более 6 часов, есть фоновые заболевания, пациент пожилой, и отсутствуют гастриты и хронические язвы. Суть операции заключается в удалении краев язвы и их зашивании двухрядным швом мышц и слизистой оболочки вдоль и поперек. Этот метод позволяет сохранить форму и диаметр органа. Возможно также использование лапароскопического вмешательства.
Удаление части желудка. Эта операция назначается в случаях, когда язвы хронические, большие и грубые, есть подозрения на злокачественность или обнаружена опухоль с прободением, наблюдается декомпенсированный стеноз, возраст пациента до 65 лет, отсутствуют обостренные фоновые заболевания, и развивается перитонит длительностью менее 12 часов. В этом случае полностью удаляется пораженный орган.
Удаление пилороантрума с двусторонней тотальной ваготомией. Эта операция назначается, когда имеется недостаточность гастродуоденального соустья с расширением самого отростка, а также одновременно обнаружены язвы двенадцатиперстной кишки с дистальной частью желудка. Суть операции заключается в удалении дефекта с пластической имитацией отростка и перерезкой крупной ветки блуждающего нерва.
Проксимальная селективная ваготомия с зашиванием сквозной раны. Эта операция применяется в случаях, когда длительность воспалительного процесса менее 6 часов, пациент молодой и отсутствуют рубцовые изменения.

Осложнения

Тяжелые последствия послеоперационного периода возникают чаще, если прошло много времени с начала воспалительного процесса. Недостаточная гигиена брюшной полости может привести к локальному перитониту с образованием абсцессов в различных областях, таких как поддиафрагмальное, подпеченочное, межкишечное и дугласово пространство.
Несостоятельные швы на кишке могут вызвать повторное инфицирование брюшной полости содержимым двенадцатиперстной кишки. Дисфункция кишечной проходимости может возникнуть из-за пареза кишечника или ошибок, допущенных при операции. При вынужденном лежачем положении может развиться бронхопневмония. Соблюдение строгой диеты может привести к снижению иммунитета.
Вернуться к оглавлению

Прогноз

Оперативное вмешательство существенно снижает вероятность смертельного исхода от заболевания. Если операция не проводится, 99% летальных исходов происходят в первую неделю болезни. При проведении операции, летальность составляет 5-8%. Послеоперационная смертность зависит от различных факторов, таких как осложнения, тяжесть состояния, возраст и сопутствующие заболевания пациента. Риски смертности в послеоперационном периоде представлены в таблице. В случае язвенной болезни существует вероятность смертельного исхода после операции. Вернуться к оглавлению.